پیوست شماره دو

سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران

مشخصات رابط بیمه ای صندوق تعاون و رفاه

نام و نام خانوادگی

نام پدر

تاریخ تولد

کد ملی

محل تولد






نوع استخدام

سنوات خدمت

مسئولیت فعلی

شماره تماس

آدرس ایمیل






سوابق کاری :

* توجه :

تصویر کارت ملی و کلیه صفحات شناسنامه ضمیمه گردد.

محل امضاء