پیوست شماره دو

سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران

مشخصات رابط بیمه ای صندوق تعاون و رفاه

سوابق کاری :

* توجه :

تصویر کارت ملی و کلیه صفحات شناسنامه ضمیمه گردد.

محل امضاء